دوست پزشکی می‌گفت: «سعی کنید این روزها بیمار نشوید، اما اگر بیمار شدید دیگر مرگ و زندگی‌تان پای خودتان است». شاید این سخن در نگاه نخست شوخی به نظر برسد، اما در پس این شوخی واقعیتی نهفته است که در وهله نخست با سازمانی مهم در ساختار بهداشت و درمان، به نام سازمان غذا و دارو کشور و زنجیره پیچیده تأمین گره خورده است.
به گزارش شرق، از میان تمام بیماران اما گروهی از شهروندان هستند که زندگی‌شان با بیماری و دارو و درمان گره خورده است. بیماران خاص؛ بیمارانی که مادام‌العمر در معرض درمان و ناگزیر از مصرف دارو هستند و نه تنها کیفیت زندگی‌شان که بسا خود زندگی‌شان بسته به وجود و در دسترس بودن برخی داروهاست که اغلب خود دارو یا مواد اولیه آن خارج از کشور تولید می‌شود و از سرپل‌های اروپایی مانند آلمان وارد کشور می‌شوند. شرایط تحریمی در اقتصاد حال حاضر کشور و حذف ارز ترجیحی برای واردات این داروها می‌تواند زندگی این دسته از بیماران را عملا با مشکلات جدی و بعضا جبران‌ناپذیر روبه‌رو کند.
زنجیره تأمین، زنجیره‌ای بلند و پیچیده است که کارخانجات تولید دارو، شرکت‌های واردکننده دارو و تجهیزات پزشکی و مراکز ارائه‌دهنده خدمات دارویی و درمانی، تنها بخش در منظر عموم آن است. بخش مهم‌تر که کمتر مورد توجه و نظارت قرار دارد، بخش توزیع و سازمان‌های بیمه‌گر هستند که وظیفه پخش عادلانه، پایدار و قابل اطمینان (استاندارد) دارو و تجهیزات را بر عهده دارند. برای مثال در بیماران دیالیز، دسترسی بیماران به خدمات درمانی استاندارد در مناطق کمتربرخوردار با شهرهای بزرگ تفاوتی آشکار دارد. دستگاه‌های دیالیز از نظر فناوری، کیفیت عملکرد و دقت و ایمنی، تفاوت‌های قابل ملاحظه‌ای دارند.
بدیهی است هر چه صافی‌ها و تجهیزات دستگاه‌ها به‌روزتر باشد، کیفیت فرایند، فواصل میان نوبت‌های دیالیز و رضایت بیمار به مراتب افزایش می‌یابد. محمد پاک‌مهر، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس می‌گوید: «هر بیمار، صرف‌نظر از محل سکونت خود باید بتواند از بهترین امکانات درمانی بهره‌مند شود. بنابراین ضروری است برنامه‌ای جامع برای نوسازی دستگاه‌های فرسوده و تأمین تجهیزات مدرن در تمام مراکز دیالیز کشور تدوین و اجرا شود».
یونس عرب، مدیرعامل انجمن تالاسمی ایران نیز مسئله عدالت در توزیع دارو در مناطق مختلف کشور را معضل اصلی در حوزه دارو و درمان برمی‌شمارد، می‌گوید: «عدالت در توزیع دارو در مناطق مختلف کشور به‌هیچ‌وجه وجود ندارد. گویی عقیده بر این است که در مناطق کمتربرخوردار همین داروهای معمولی و تولید داخل کفایت می‌کند و هرچه به سمت مرکز می‌آییم، داروهای مرغوب‌تر توزیع می‌شوند. در حالی که بیشترین تعداد بیماران ما در حاشیه‌ها هستند. حدود ۱۴ هزار بیمار تالاسمی در جنوب و بیشتر از پنج هزار بیمار در شمال کشور داریم که عمدتا از دارو و درمان باکیفیت محروم هستند».
بیماران هموفیلی و تالاسمی در کانون آسیب‌ها
بیمار خاص، در اصطلاح به بیماری گفته می‌شود که چه به دلایل ژنتیکی و چه برحسب عوارض محیطی، نیاز به درمان بلندمدت و بسا مادام‌العمر داشته باشد. بر اساس این تعریف، بیماران دیابتی، بیماران قلبی-عروقی، افراد نیازمند به دیالیز، بیماران ای‌بی (پروانه‌ای) و… بیمار خاص محسوب می‌شوند. اما دو دسته از بیماران هستند که چه به لحاظ پیچیدگی‌های درمانی و چه به لحاظ تعداد و تنوع دارو و تجهیزات مورد نیاز، بیشتر در معرض آسیب‌های ناشی از فقدان و کمبود قرار می‌گیرند؛ بیماران هموفیلی و بیماران تالاسمی. پس از بیماران دیالیزی که بنا بر آمار نزدیک به ۸۰ هزار بیمار دیالیزی در کشور وجود دارد، بیماران تالاسمی با حدود ۲۳ هزار و بیماران هموفیلی با بیش از ۱۶ هزار بیمار، بزرگ‌ترین جمعیت بیماران خاص را در ایران تشکیل می‌دهند.
بیماری هموفیلی یک اختلال ژنتیکی حاصل از جهش در فاکتورهای ۸ و ۹ در کروموزوم‌های جنسی است و بر همین اساس بیشتر مردان را درگیر می‌کند. ورود داروهای انعقادی فاکتور ۸ و فاکتور ۹ که پیش‌تر از سرپل آلمان وارد کشور می‌شد با تحریم بانک تجارتی ایران و اروپا (eih Bank) از یک سال پیش متوقف شد. اما با تولید داخل این داروها که به اذعان احمد قویدل، مدیرعامل سابق و عضو کنونی مجمع عمومی کانون هموفیلی، تفاوت کیفی محسوسی با نوع آلمانی آن ندارد، این کمبود تا حدی برطرف شد. اگرچه بچ به بچ (دور به دور) تولید، کیفیت متفاوتی دارد.
به این معنا که یک دوره کیفیت دارو مناسب است و دور بعد کیفیت افت پیدا می‌کند. گره اصلی تولیدات داخلی دارو به گفته قویدل در کنترل کیفی بعد از تولید است. یعنی آن کنترلی که باید از طرف سازمان و با هزینه خود شرکت‌ها روی داروهای تولیدی صورت پذیرد به صورت علمی (آزمایشگاهی) و دقیق انجام نمی‌شود. داروهای فاکتور ۸ و ۹ که در ایران تولید می‌شوند، به صورت نوترکیب هستند که حدود ۲۰ درصد بیماران به این محصول نوترکیب حساسیت نشان می‌دهند و نیازمند مصرف داروی پلاسمایی هستند که باید وارد کشور شود و هرازچندی با مشکلات ارزی دچار کمبودهای ادواری می‌شود. به گفته قویدل، می‌توان با تخصیص به‌موقع ارز از بروز این کمبودها پیشگیری کرد.
اما اختلال هموفیلی فقط مربوط به فاکتورهای ۸ و ۹ بر روی کروموزوم‌های جنسی نیست. انواع دیگری از هموفیلی (هموفیلی نوع C؛ هموفیلی فاکتور ۱۳ و بیماری ون‌ویلبرانت) وجود دارند که پس از تحریم بانک ایران و اروپا، داروهای آن‌ها به‌شدت با کمبود یا فقدان روبه‌رو شده است. ازجمله داروی فیبرنوژن که کارکردی دوگانه دارد و در بخش زایمان هم به‌شدت کاربردی و حیاتی است.
عضو کنونی مجمع عمومی کانون هموفیلی، توضیح می‌دهد: «سازمان ابتدا فیبرنوژن را از هند وارد می‌کرد که به‌هیچ‌وجه تأثیر و کارآیی نداشت. خوشبختانه همان شرکت که تا به حال فاکتور ۸ را تولید می‌کرد، شرکت بیومت آلمان، اخیرا فیبرنوژن هم تولید می‌کند و اکنون این دارو وارد کشور می‌شود. باید توجه داشت چون این دارو به همراه داروی فاکتور ۱۳ و هیومیت برای بیماران ون‌ویلبرانت از کروموزوم‌های جنسی ناشی نمی‌شوند، زنان مبتلا به هموفیلی هم از کمبود آن رنج می‌برند؛ به‌خصوص در خونریزی‌های شدید و طولانی ماهانه که به‌شدت بر کیفیت زندگی‌شان تأثیرگذار است».
به اذعان قویدل، هنوز برای داروی هیومیت هیچ افق روشنی دیده نمی‌شود. اما اخیرا فاکتور ۱۳ توسط شرکت نوونوردیسک دانمارک به صورت نوترکیب تولید شده و از آنجا که رئیس شرکت از اقبال نیک بیماران ایرانی، ایرانی‌تبار است، پس از پیگیری‌های فراوان کانون هموفیلی، یک‌چهارم محموله سفارش داده‌شده وارد کشور شد. ولی متأسفانه هنوز پخش نشده و در دسترس بیماران قرار نگرفته که دلیل آن قیمت بالای دارو وعدم تأمین ریالی شرکت واردکننده از سوی بیمه‌گرهاست که اتفاقا از وظایف اصلی سازمان غذا و دارو نیز هماهنگی میان بیمه‌گر و واردکننده است تا دارو هرچه زودتر و با قیمت مناسب در دسترس بیماران قرار بگیرد.
یکی از انتقادهای اصلی مدیرعامل انجمن تالاسمی به سازمان غذا و دارو نیز همین است؛ یونس عرب می‌گوید: «داروی تزریقی دسفرال با قیمت ارزی ۱.۵ برابر از سوی شرکت واردکننده نرخ‌گذاری شده، در حالی که سازمان نباید هر قیمتی را از واردکننده قبول کند و بار آن را بر دوش بیمار بیندازد. همچنین سازمان باید بیمه‌ها، ازجمله بیمه سلامت را متقاعد کند تا دارو با نرخ آزاد به دست بیمار نرسد. اگرچه وقتی ارز ترجیحی دارو حذف می‌شود، شرکت‌های بیمه هم تمایلی برای مشارکت ندارند و حتی اگر بیمه هم کنند باز بار مالی دارو برای بیمار سنگین است و عملا برای بسیاری غیرقابل تهیه می‌شود».
عرب در همین زمینه قرص جیدنیو را مثال می‌زند. جیدنیو یک قرص آهن‌زداست و هر قرص آن به نرخ ارز آزاد برای بیمار چیزی در حدود ۸۰۰ هزار تومان برآورد می‌شود. بیماری که در ماه دست‌کم ۶۰ قرص مصرف می‌کند، باید در ماه نزدیک ۵۰ میلیون فقط برای این یک قلم دارو هزینه کند و بسیار طبیعی است اگر بیمار مصرف دارو و روند درمان را متوقف کند. سازمان از مدت‌ها پیش با این دلیل که جیدنیو مشابه داخلی دارد، از اختصاص ارز ترجیحی به آن خودداری کرده، اما مشابه داخلی آن برای بسیاری از بیماران عوارض داشته است.
به گفته عرب، خوشبختانه سازمان در چند روز گذشته ارز ترجیحی جیدنیو را برگردانده و قرار است این دارو با قیمت مناسب در دسترس بیماران قرار گیرد. داروی دیگر بیماران تالاسمی که کاربردی دوگانه دارد و بعضا در شیمی‌درمانی نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد، داروی هیدروکسی‌اوره است که نوع مرغوب آن، آلمانی و کانادایی است. مدتی سازمان نوع هندی آن را وارد می‌کرد که عملا تأثیری بر بیماران نداشت. تا همین اواخر دارو از آلمان وارد کشور می‌شد، با این حال تقریبا از ماه پیش باز به این دلیل که نوع ایرانی آن در داخل تولید می‌شود، سازمان ارز ترجیحی دارو را حذف کرده است. اما مسئله اینجاست که تولید داخل آن هم مانند نوع هندی آن هیچ تأثیر محسوسی در روند درمان بیماران ایجاد نمی‌کند.
اخیرا مینا آژوغ، مدیر بخش بازرگانی و مدیریت برنامه‌ریزی دارویی سازمان، در بیانیه‌ای حذف ارز ترجیحی داروی بیماران تالاسمی را تکذیب کرد. با این حال، یکی از بیماران که برای تهیه هیدروکسی‌اوره به یکی از مراکز دارویی رفته است، می‌گوید: «یک بسته صدتایی هیدروکسی پیش‌تر ۷۰ هزار تومان بود، اما در آخرین مراجعه به داروخانه، همان بسته صدتایی بیشتر از چهار میلیون تومان قیمت‌گذاری شده که شخصا توان خرید با این قیمت را ندارم».
یکی از کارمندان داروخانه علت بالای قیمت هیدروکسی‌اوره را تغییر نرخ ارز اختصاصی و واردنشدن داروهای جدید در نظام بیمه می‌داند و مدیرعامل انجمن تالاسمی بر این باور است که با این نرخ ارز و تفاوت قیمت آن به صورت آزاد، حتی اگر دارو تحت پوشش بیمه قرار بگیرد، بیشتر سر از بازار سیاه درمی‌آورد تا دست بیمار نیازمند.
سازمان غذا و دارو؛ انتظارات و انتقادات
آن‌گونه که مدیران سازمان غذا و دارو اعلام می‌کنند، داروی تولید داخل به وفور وجود دارد، ارز ترجیحی داروهای تالاسمی برقرار است و هیچ مشکلی در حوزه درمان بیماران وجود ندارد. اما واقعیت این است که آنچه در داروخانه‌ها و مراکز درمانی کشور جریان دارد، زمین تا آسمان با این مدعا فاصله دارد. مدیرعامل انجمن تالاسمی ایران در پاسخ به مدیران سازمان می‌گوید: «اگر ارز ترجیحی برقرار است و حذف نشده، به صورت شفاف اعلام کنند که در شش ماه نخست سال ۱۴۰۵ برای کدام شرکت و برای کدام دارو، چه میزان ارز و با چه نرخی تخصیص یافته است؟».
یونس عرب ادامه می‌دهد: «تا زمانی که این اسناد منتشر نشوند، برای بیمار و خانواده بیمار که مجبور است دارو را با قیمت‌های کمرشکن از بازار آزاد تهیه کند، چنین اظهاراتی کمترین نسبتی با واقعیت ملموس زندگی بیماران ندارد».
قویدل، مدیرعامل سابق کانون هموفیلی ایران نیز در مجموع راه‌حل معضلات دارویی بیماران را از این قرار می‌داند: نخست، اگر تأکید بر تولید داخل داروست، باید کنترل کیفی و آزمایشگاهی پس از تولید مرحله به مرحله و به‌طور کامل صورت پذیرد و اگر تأثیرگذاری وعدم عوارض دارو به تأیید رسید، آنگاه سازمان دارو را از تولیدکننده خریداری کند و با نظارت دقیق در اختیار بیمار و مصرف‌کننده قرار دهد یا اینکه دارو با سفارش به‌موقع و تأمین ارز مورد نیاز وارد کشور شود. شرکت‌های واردکننده توسط بیمه‌ها تأمین ریالی شوند و بیمه‌ها تأمین مالی شرکت‌ها را انجام دهند، نه اینکه دارو وارد شود اما به علت بدهی‌های بیمه‌ای دارو توزیع نشود و در آخر اینکه توزیع دارو باید عادلانه و با نظارت کافی صورت پذیرد تا هم شاهد بازار سیاه دارو نباشیم و هم بیماران در مناطق کمتربرخوردار نیز از درمان پایدار و قابل اطمینان برخوردار باشند.