مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با تشریح وضعیت پوشش بیمهای ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور، از هزینهکرد حدود ۳۰ همت برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج خبر داد و گفت: با وجود توسعه پوششهای بیمهای و قرار گرفتن ۱۳۰ گروه بیماری در فهرست حمایتهای این صندوق، ناترازی منابع همچنان از چالشهای جدی است؛ بهطوری که از ۱۸۲ همت اعتبار مورد نیاز این سازمان در سال جاری، تنها ۹۲.۴ همت محقق شده است.
دکتر محمدمهدی ناصحی با حضور در استودیو خبر ایسنا و در گفتوگویی تفصیلی، با بیان اینکه بیمه سلامت یکی از بزرگترین بیمههای پایه سلامت در کشور است، اظهار کرد: از زمان تاسیس بیمه سلامت تا به امروز، توانستهایم خدمات بسیار زیادی ارائه دهیم. اگرچه تعداد نیروی انسانی سازمان بیمه سلامت محدود است، اما با چابکی که در این سازمان وجود دارد و ارائه خدمات الکترونیک مانند نسخه الکترونیک و سایر فعالیتها توانستهایم حرکتی رو به رشد و توسعه خدمات را داشته باشیم.
او با بیان اینکه بیمه سلامت ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور را تحت پوشش دارد، توضیح داد: اقشار مختلف مانند روستاییان، عشایر، زندانیان، افرادی که هیچ پوشش بیمهای ندارند، خانواده شهدا، افراد تحت پوشش بهزیستی و کمیته امداد، اساتید دانشگاه و مدیران کشوری تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند. به عبارت دیگر، تمام کشور از اجتماعی و جغرافیایی به نحوی با سازمان بیمه سلامت مرتبط است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره ارزیابی عملکرد این سازمان توضیح داد: مراجعی که مسئولیت ارزیابی عملکرد را برعهده دارند، باید عملکرد بیمه سلامت را ارزیابی کنند. در مجموع، عملکرد بیمه سلامت سبب شده بار زیادی از دوش مردم در ارتباط با هزینههای سلامت برداشته شود.
ناصحی با بیان اینکه عمده خدمات بیمه سلامت برای بخش دولتی است، گفت: بیمه سلامت، خدمات بستری و سرپایی بخش دولتی را به ترتیب ۹۰ و ۷۰ درصد پوشش میدهد. همچنین میزان پوشش خدمات برای روستاییان به ۹۵ درصد میرسد و پوشش بیمهای برخی اقشار مانند افراد تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی ۱۰۰ درصد هزینههای بستری است.
او همچنین با بیان اینکه روند ارائه خدمات روزبهروز توسعه یافته، اظهار کرد: نه تنها روند ارائه خدمات توسعه یافته، بلکه نوع پوشش خدمات را نیز گسترش دادهایم؛ به ویژه راهاندازی صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج، یک اقدام بسیار مثبت برای جلوگیری از آسیبپذیری خانوادهها در مقابل هزینههای سنگین سلامت است. بسیاری از داروهای ضدسرطان و بیماریهای مزمن، نه تنها تحت پوشش بیمه پایه قرار دارند، بلکه جزو خدمات صندوق بیماران خاص و صعبالعلاج قرار دارند تا بار کمتری از جهت هزینهای متوجه مردم شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره هزینههای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج گفت: حدود ۳۰ همت برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج هزینه شده تا پرداخت از جیب مردم کاهش یابد. اغلب این هزینهها ضروری هستند؛ چرا که هزینههایی نیستند که به دلیل یک بیماری طی یک ماه به خانوادهها تحمیل شود، بلکه خانوادهها در هر ماه با این هزینهها مواجه هستند.
او با بیان اینکه خدمات الکترونیک بیمه سلامت گسترش یافته، توضیح داد: نسخه الکترونیک با پیشرو بودن بیمه سلامت در این زمینه به طور کامل در کشور مستقر شده و نسخهنویسی الکترونیک در تمام مراکز کشور در دسترس است.
او درباره وضعیت پوشش خدمات بیمه سلامت تصریح کرد: عمده خدمات، چه خدمات دارویی و چه خدمات پزشکی، تحت پوشش هستند. وضعیت پوشش به نحوی است که حتی داروها و تکنولوژیهای جدید که عرضه میشوند، تحت پوشش قرار میگیرد. به طور مثال، «پتاسکن» تحت پوشش بیمه سلامت و بیمههای پایه قرار دارد.
این فوقمتخصص مغز و اعصاب کودکان درباره وضعیت پوشش ارائه خدمات بیمهای توضیح داد: روند توسعهای ارائه خدمات و پوشش هزینهها به نحوی است که در بسیاری کشورهایی که حتی ادعای این بحثها را دارند، شاید به این شکل نباشد. سابقه حضور در کنفرانسهای مختلف را دارم؛ فاصله پوشش بیمهای کشور در مقایسه با کشورهای منطقه را دیدهام. بیمه پایه به عنوان بیمه پایه سلامت در بسیاری از کشورها وجود ندارد.
مدیرعامل بیمه سلامت ادامه داد: تمام اقدامات بیانگر این است که اگرچه مسیر حرکت خوبی داریم، اما مولفههای مهمی مانند اقتصاد سلامت باید در کانون توجه قرار گیرد. اقتصاد سلامت، مولفهای بسیار مهم است و باید به مباحثی مانند منابع و مصارف نیز توجه کرد. همچنین باید بدانیم نظارت و مدیریت هزینهها مولفهای مهم به ویژه برای شرایط کنونی به حساب میآید.
ناصحی با انتقاد از وضعیت تامین اعتبار بیمهها توضیح داد: منابع محدود است و به طور کامل تخصیص داده نمیشود. بنابراین، تمام خدمات را در چنین شرایطی نمیتوان تحت پوشش قرار داد و باید به شرایط کشور توجه کرد. سمت و سو را باید به سمتی سوق دهیم که هزینههای ضروری، اجتنابناپذیر و مزمن مورد توجه قرار گیرند.
او درباره هزینههای ناشی از بیماریهای مزمن گفت: به طور مثال، یک بیمار مبتلا به دیابت باید هزینههای دارویی ناشی از این بیماری را در سبد ماهانه خانوار لحاظ کند. این موضوع فقط محدود به بیماری دیابت نمیشود، بلکه بیماران مبتلا به بیماریهایی مانند سرطان و MS نیز باید چنین موضوعی را لحاظ کنند.
او با بیان اینکه دولت باید از بیماریهای مزمن و پرهزینه به صورت جدیتر حمایت کند، گفت: پوشش یک بیماری خفیف یا یک بیماری مانند سرماخوردگی آنچنان مهم نیست. وزارت بهداشت و بیمهها در مسیری قرار میگیرند که هزینههای هنگفت و سنگین یک بیماری سبب آسیب به خانوادهها نشود. موضوع صرفا پوشش بیمهای بیمار نیست؛ ما میخواهیم در مسیری قرار گیریم که خانوادهها به دلیل هزینههای سنگین یک بیماری فقیر نشوند.
ناصحی ادامه داد: گامهایی برای جلوگیری از آسیبهای ناشی از هزینههای بیماری برای خانوادهها برداشتهایم. اگرچه این گامها تا حد زیادی موثر واقع شدهاند، اما تورم و قیمت بعضی از خدمات پزشکی و داروها سبب میشود سرعت ارائه خدمات را منطبق با نرخ تورم انجام دهیم تا به خانوارها فشار وارد نشود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره تغییر پوشش بیمهای روستاییان نیز به ایسنا گفت: سیستم ارزیابی وزارت رفاه اجرا میشود و دهکبندی نیز صورت میگیرد. افراد با دهک ۱۰ میتوانند هم در مناطق روستایی و هم شهری زندگی کنند. قانونگذار در برنامه هفتم توسعه و بودجه سال جاری آورده که تمام اقشار جامعه بتوانند ارزیابی وسع شوند. سهم بیمهشدگان از هزینه بیمه براساس ارزیابی وسع مشخص میشود و این شرایط را برای روستاییان نیز لحاظ کردهاند. اگر روستایی متمول بتواند حق بیمه خود را پرداخت کند، باید حق بیمه خود را پرداخت کند. دولت تا دهک ۹ تخفیفهای مناسبی قائل شده، به طور مثال، دهک ۶ فقط ۴۰ درصد حق بیمه را پرداخت میکند و مابقی برعهده دولت است. مشارکت مردم در بیمهگری خود باعث میشود صندوقهای بیمهای تقویت شوند، خدمات بهتری ارائه دهند و پرداختهای بهروزتری داشته باشند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین با بیان اینکه صندوق بیماران خاص و صعبالعلاج به تدریج تکامل یافت، توضیح داد: در حال حاضر، ۱۳۰ گروه بیماری که حدود ۲۶۰ بیماری میشود، تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج قرار دارد. تعداد بیماریهای تحت پوشش کمتر بود که در حال حاضر به ۱۳۰ گروه رسیده است.
او با بیان اینکه سرطانها پرهزینهترین بیماریها هستند، گفت: اگر درمان بیماری در بخش دولتی انجام شود، مراحل مختلف درمانی و دارویی تا حد زیادی رایگان است؛ به شرط اینکه دارو در بخش دولتی موجود باشد. گاهیاوقات، پوشش شیمیدرمانی و جراحیها به صد درصد میرسد. پوشش خدمات سرطان در بخش دولتی مناسب است، اما این احتمال وجود دارد که پوشش در بخش خصوصی پایین باشد و مردم پرداخت از جیب داشته باشند.
ناصحی درباره پوشش بیماری MS توضیح داد: در ارتباط با این گروه از بیماران تلاشکردهایم که پوشش را همزمان با افزایش قیمتها بالا ببریم. اکثر داروهایی که مورد نیاز این گروه از بیماران است، از پوشش بیمه مناسبی برخوردارند.
وی درباره پوشش بیمهای بیماران دیابتی تصریح کرد: درصد پوشش داروهای ترکیبی و انسولین بسیار بالا به حساب میآید و مردم نیز سهم پرداخت کمی دارند. اگرچه سهم پرداخت از جیب مردم گاهیاوقات تغییر میکند، اما این شرایط را اصلاح میکنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: پوشش بیماریهای عصبی ـ روانی و بیماریهای قلبی را مدنظر قرار دادهایم. این بیماریها نه تنها تحت پوشش بیمه پایه قراردارند، بلکه مشمول خدمات صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج هم میشوند.
او با بیان اینکه اغلب خدمات تحت پوشش برای بخش دولتی است، گفت: بیمههای کشور، دولتی هستند و طبق قانون میبایست بیشتر خرید خدمت را از مراجع دولتی داشتهباشند.
ناصحی درباره گسترش فهرست بیماریهای تحت پوشش صندوق نیز گفت: تعداد بیماریهای نادر از لیست بیماریهای تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج بیشتر است و شاید بتوان گفت که حدود دو برابر بیماریهای این صندوق باشد. عمده بیماریهای نادر پرتکرار، مهم یا بیماریهایی که جمعیت قابل توجهی را تحت پوشش قرار میدادند، در لیست صندوق حمایت از بیماریهای صعبالعلاج هستند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ادامه داد: برخی بیماریها خارج از لیست بیماریهای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج قرار دارند. موضوع ۵ درصد خارج از ضوابط را برای این گروه در نظر گرفتهایم؛ بیماران باید هزینههای اولیه را پرداخت کنند و با ارائه فاکتور نیز پرداخت آن در کمتر از یک ماه انجام میشود.
او درباره تعداد بیماران تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج گفت: تعداد افرادی که در صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج نشاندار شدهاند، بیش از سه و نیم میلیون نفر هستند. تعداد این افراد با محاسبه بیماران نیروهای مسلح به سه میلیون و ۷۰۰ هزار نفر میرسد، اما تعداد دقیق این افراد سه میلیون و ۵۰۰هزار نفر است. منظور از افراد نشاندار، بیمارانی هستند که کد ملی دارند و خدمات این صندوق را دریافت میکنند.
ناصحی درباره اعتبار صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج توضیح داد: ارتباط میان اعتبار و خدمات صندوق حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج ناتراز است. براساس قانون، بیمه سلامت میبایست ۱۸۲ همت در سال جاری اعتبار از منابع عمومی دریافت میکرد اما فقط ۹۲.۴ دریافت کردهایم. این ناترازی سبب تاخیر در پرداختها میشود و این احتمال وجود دارد که برخی از مؤسسات به دلیل تأخیر پرداخت، قراردادها را لغو کنند. همچنین این احتمال وجود دارد که عدم پرداخت به موقع مطالبات طرفهای قرارداد سبب شود که کیفیت ارائه خدمات کاهش یابد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به عدم همخوانی منابع این سازمان با هزینهها، ادامه داد: کشور منابع محدودی دارد؛ شرایطی که بیمهها را آسیبپذیر کرده است. بیمه سلامت و سایر بیمهها هر ساله با کسری مواجه هستند. کسری بیمهها به دلیل مدیریت منابع نیست؛ بلکه به دلیل هزینههایی است که بیش از حد شدهاند. به طور مثال، قیمت دارو چندبار طی سال افزایش مییابد و آن را پوشش میدهیم. نمیتوان گفت که بیمهها تا چه زمانی میتوانند هزینهها را پوشش دهند؛ بچرا که بیمهها نیز ظرفیتی دارند.
شمـا اولیـن نفـر هستـید کـه نظـر خـود را ثبـت مـی کنیـد.
🗩ثبـت نظر: